پایش EMG اسفنکتر مقعدی چیست؟ محافظت از ریشه‌های عصبی خاجی در جراحی تترد کورد

در جراحی‌هایی که ریشه‌های عصبی انتهای نخاع و ناحیه‌ی خاجی درگیرند — مثل جراحی تترد کورد (tethered cord)، لیپوم نخاعی یا تومورهای کائودا اکوینا — یکی از حساس‌ترین بافت‌هایی که باید حفظ شود، ریشه‌های عصبی S2 تا S4 است؛ همان ریشه‌هایی که کنترل اسفنکتر مقعد و مثانه را برعهده دارند. پایش EMG اسفنکتر مقعدی (Anal Sphincter EMG) یکی از ابزارهای اصلی نورومانیتورینگ حین عمل (IONM) برای محافظت از همین عملکرد است. در این مقاله می‌بینیم این روش چیست، چطور کار می‌کند و در کجا به کار می‌آید.

اسفنکتر مقعدی خارجی چیست و چرا در نورومانیتورینگ اهمیت دارد

اسفنکتر خارجی مقعد (external anal sphincter یا EAS) یک عضله‌ی مخطط ارادی است که مانند اسفنکتر خارجی مجرای ادرار، عصب‌گیری خود را از عصب پودندال و ریشه‌های عصبی خاجی S2، S3 و S4 می‌گیرد. چون این ریشه‌ها همان مسیرهایی هستند که کنترل مثانه، روده و عملکرد جنسی را نیز برعهده دارند، ثبت فعالیت الکتریکی EAS راهی غیرمستقیم اما قابل‌اعتماد برای زیرنظرگرفتن سلامت این ریشه‌ها در طول عمل است — بدون آنکه لازم باشد مستقیماً به مثانه یا مجرای ادرار دسترسی پیدا کرد.

در یک مطالعه‌ی آینده‌نگر روی ۲۷ بیمار تحت ریزوتومی خلفی کمری-خاجی، ثبت EMG از EAS در همه‌ی ۲۷ بیمار (به‌صورت دوطرفه) پاسخ قابل‌اعتماد داد؛ پاسخ به تحریک ریشه‌ی S2 در ۹۶٫۳٪ موارد و پاسخ به تحریک ریشه‌ی S1 تنها در ۱۶٫۶٪ موارد ثبت شد — تفاوتی که به تیم جراحی کمک می‌کند سطح ریشه را حتی بدون علائم آناتومیک واضح تشخیص دهد (Sindou و همکاران، ۲۰۲۱).

free-running EMG در برابر triggered EMG

پایش EAS معمولاً از دو روش مکمل استفاده می‌کند که هدف و کاربرد متفاوتی دارند:

• free-running EMG (EMG پیوسته/خودانگیخته): در این حالت فعالیت الکتریکی اسفنکتر به‌صورت مداوم و بدون تحریک بیرونی ثبت می‌شود. اگر جراح یا ابزار جراحی به‌طور مکانیکی (کشش، فشار) یا حرارتی (کوتر) به یکی از ریشه‌های خاجی نزدیک شود یا آن را تحریک کند، بلافاصله یک purge یا burst ناگهانی در سیگنال EMG ظاهر می‌شود — هشداری آنی که تیم جراحی را از خطرِ در حال وقوع مطلع می‌کند.
• triggered/stimulated EMG (EMG تحریک‌شده): در این حالت جراح با یک پروب تحریک‌کننده‌ی دستی، مستقیماً به یک رشته یا بافت مشکوک در میدان جراحی جریان الکتریکی می‌فرستد و پاسخ EAS را می‌بیند. هدف این روش افتراق (mapping) است: آیا بافتی که جراح قصد برش آن را دارد یک ریشه‌ی عصبی فعال است یا بافت غیرعملکردی مثل فیلوم ترمینال یا لیپوم؟ وجود پاسخ EMG یعنی بافت عصبی فعال است و باید حفظ شود؛ نبود پاسخ (در آستانه‌ی تحریک مناسب) شواهدی به نفع بافت غیرعصبی می‌دهد.

الکترودگذاری و روش اجرا

برای ثبت EMG اسفنکتر مقعدی معمولاً از الکترودهای سوزنی استفاده می‌شود که به‌صورت دوطرفه (چپ و راست) در بافت عضلانی EAS جاگذاری می‌شوند تا تفکیک سمت راست/چپ هم ممکن باشد؛ در برخی مراکز از الکترودهای حلقوی (ring electrode) که دور یک کاتتر قرار می‌گیرند نیز استفاده می‌شود. یک مطالعه‌ی چندوجهی روی ۶۱ بیمار تحت جراحی پیچیده‌ی کمری-خاجی نشان داد که فعالیت خودانگیخته‌ی EMG در ۸۴٪ موارد در عضلات اندام تحتانی و/یا اسفنکترها دیده شد و در ۹۵٪ موارد از یک الکترود تحریک‌کننده‌ی دوقطبی برای شناسایی بافت عصبی فعال پیش از دیسکسیون میکروسکوپی استفاده شد؛ در ۴۲٪ موارد وجود پاسخ EMG تحریکی مستقیماً برنامه‌ی جراحی را تغییر داد (Krassioukov و همکاران، ۲۰۰۴).

در برخی پروتکل‌ها، پایش EAS با پایش اسفنکتر خارجی مجرای ادرار (EUS) نیز همراه می‌شود — از طریق یک کاتتر فولی مجهز به الکترود — تا هم عملکرد روده و هم عملکرد مثانه به‌طور مستقل زیر نظر باشند، چون این دو اسفنکتر اگرچه عصب‌گیری مشترک از عصب پودندال دارند، همیشه هم‌زمان فعالیت نشان نمی‌دهند.

کاربرد بالینی در جراحی تترد کورد و کائودا اکوینا

مهم‌ترین کاربرد بالینی پایش EAS در جراحی‌هایی است که ریسک آسیب مستقیم به ریشه‌های خاجی یا فیلوم ترمینال دارند:

1. جراحی تترد کورد و retethering: برای جدا کردن فیلوم ترمینال یا چسبندگی‌ها از نخاع، بدون آسیب به ریشه‌های عصبی فعالی که ممکن است به‌اشتباه با فیلوم اشتباه گرفته شوند.
2. لیپومیلومننگوسل و لیپوم نخاعی: در برداشتن بافت چربی از اطراف نخاع، مرز دقیق بین بافت چربی و بافت عصبی سالم همیشه با چشم مشخص نیست.
3. جراحی کائودا اکوینا و تومورهای کونوس مدولاریس: برای شناسایی و حفظ ریشه‌های عصبی فعال حین برداشتن تومور.
4. ریزوتومی خلفی انتخابی (selective dorsal rhizotomy): برای افتراق سطح دقیق ریشه‌های خاجی پیش از قطع انتخابی برخی ریشه‌ها.

پایش EAS معمولاً بخشی از یک پروتکل چندوجهی (multimodal) است و اغلب همراه با رفلکس بولبوکاورنوزوس (BCR) و گاهی SSEP عصب تیبیال به‌کار می‌رود تا هم مسیر حرکتی، هم رفلکس و هم مسیر حسی خاجی هم‌زمان زیر نظر باشند. یک بررسی روی ۳۷ کودک تحت جراحی رهاسازی تترد کورد نشان داد که ترکیب EMG آزاد و تحریکی به همراه MEP ترانس‌کرانیال اندام‌ها و اسفنکتر، نرخ ۱۰۰٪ برای نقشه‌برداری عصبی (mapping) و ۸۶٫۵٪ برای قابلیت پایش MEP اندام داشته است (Fang و همکاران، ۲۰۱۵).

محدودیت‌ها و نکات بیهوشی

پایش EMG اسفنکتر مقعدی، مثل هر روش الکتروفیزیولوژیک دیگری، محدودیت‌ها و پیش‌نیازهایی دارد که باید در نظر گرفته شوند:

• شل‌کننده‌های عضلانی: چون EMG بر اساس فعالیت الکتریکی عضله‌ی اسکلتی کار می‌کند، هرگونه بلوک عصبی‌عضلانی باقی‌مانده پاسخ را ضعیف یا کاملاً حذف می‌کند. به همین دلیل پروتکل‌های استاندارد پس از القای بیهوشی از شل‌کننده‌ی کوتاه‌اثر (فقط برای لوله‌گذاری) استفاده می‌کنند و در ادامه‌ی عمل به سمت بی‌حسی کامل داخل‌وریدی (TIVA) بدون بلوک عصبی‌عضلانی حرکت می‌کنند؛ سطح بلوک باقی‌مانده نیز معمولاً با تست Train-of-Four (TOF) روی یک عضله‌ی محیطی مثل abductor hallucis کنترل می‌شود.
• حساسیت به آرتیفکت: فعالیت EAS می‌تواند تحت‌تأثیر عوامل غیرعصبی مثل حرکت کاتتر، دستکاری مکانیکی مستقیم بافت، یا نویز الکتریکی دستگاه‌های دیگر اتاق عمل قرار گیرد؛ تفسیر درست سیگنال نیازمند تجربه‌ی نوروفیزیولوژیست حاضر در اتاق عمل است.
• محدودیت در بیماران خیلی کوچک یا با آناتومی غیرطبیعی: در نوزادان یا بیمارانی با ناهنجاری‌های شدید مادرزادی، جاگذاری الکترود و تفسیر پاسخ می‌تواند دشوارتر باشد.
• پیش‌بینی‌کننده‌ی کامل نیست: وجود پاسخ EMG طبیعی حین عمل، تضمین‌کننده‌ی قطعی عملکرد طبیعی پس از عمل نیست؛ این روش یک ابزار کمکی برای کاهش ریسک است، نه جایگزین قضاوت بالینی جراح.

جمع‌بندی

پایش EMG اسفنکتر مقعدی با ترکیب دو روش free-running و triggered، به تیم جراحی اجازه می‌دهد هم از آسیب ناخواسته به ریشه‌های عصبی خاجی در لحظه مطلع شود و هم پیش از برش، بافت عصبی فعال را از بافت غیرعملکردی افتراق دهد. این روش به‌ویژه در جراحی تترد کورد، لیپوم نخاعی و کائودا اکوینا، یکی از ارکان اصلی محافظت از عملکرد اسفنکتر و مثانه است و معمولاً در کنار BCR و SSEP، بخشی از یک پروتکل نورومانیتورینگ چندوجهی به شمار می‌رود.

این مطلب صرفاً جنبه‌ی آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان تخصصی پزشکی نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک متخصص مشورت کنید.