BIS چیست؟ پایش عمق بیهوشی و نقش آن در نورومانیتورینگ حین عمل

شهریور ۱۴۰۵

نورومانیتورینگ حین عمل (IONM) با ثبت سیگنال‌هایی مثل MEP و SSEP مسیرهای عصبی بیمار را زیر نظر می‌گیرد، اما این سیگنال‌ها به‌شدت تحتِ تأثیرِ عمق بیهوشی قرار دارند. یکی از ابزارهایی که به تیمِ بیهوشی کمک می‌کند این عمق را عینی و عددی بسنجد، BIS یا شاخص دوطیفی است. در این مقاله می‌بینیم BIS چیست، چطور کار می‌کند و چه ارتباطی با کیفیت و قابل‌اعتماد بودن نورومانیتورینگ دارد.

BIS یعنی چه؟

BIS مخفف Bispectral Index یا «شاخص دوطیفی» است. این شاخص با پردازش الکتروانسفالوگرام (EEG) ثبت‌شده از چهار الکترودِ چسبیده به پیشانی بیمار، یک عددِ بدون واحد بین ۰ تا ۱۰۰ تولید می‌کند: عددِ ۱۰۰ یعنی بیمار کاملاً بیدار و هوشیار، و عددِ ۰ یعنی سکوتِ کاملِ فعالیت مغزی. الگوریتمِ BIS با ترکیبِ فرکانس، فاز و توانِ طیفیِ EEG (از‌جمله سهمِ فعالیتِ باندِ گاما و آنتروپیِ سیگنال) به این عدد می‌رسد.

برای بیهوشیِ عمومیِ استاندارد، بازه‌ی ۴۰ تا ۶۰ معمولاً به‌عنوان محدوده‌ای شناخته می‌شود که هم از هوشیاریِ ناخواسته حین عمل جلوگیری می‌کند و هم بیمار را بیش از حدِ لازم در بیهوشیِ عمیق نگه نمی‌دارد.

چرا عمق بیهوشی برای نورومانیتورینگ مهم است؟

اکثرِ بیهوش‌کننده‌ها — چه استنشاقی و چه بسیاری از داروهای وریدی — به‌شکلِ وابسته به دوز دامنه‌ی سیگنال‌های MEP و SSEP را کم و تأخیرشان را زیاد می‌کنند. اگر بیهوشی بیش از حد عمیق شود (نزدیک به سرکوبِ الکتریکیِ مغز، یا burst suppression)، ممکن است سیگنالِ MEP اصلاً قابلِ ثبت نباشد یا کاهشِ دامنه اشتباهاً به‌عنوانِ هشدارِ آسیبِ عصبی تفسیر شود — یعنی یک هشدارِ کاذب که می‌تواند تیمِ جراحی را بی‌دلیل نگران کند.

از طرفِ دیگر، در بسیاری از جراحی‌های همراهِ نورومانیتورینگ (به‌خصوص وقتی EMG یا MEP ثبت می‌شود) از شل‌کننده‌های عضلانی به‌مقدارِ کم یا اصلاً استفاده نمی‌شود (نگاه کنید به مقاله‌ی TOF)، چون این داروها پاسخِ عضلانی را خاموش می‌کنند. نبودِ شل‌کننده به‌معنیِ آن است که تنها لایه‌ی محافظ در برابرِ هوشیاریِ ناخواسته حین عمل همان عمقِ کافیِ بیهوشیِ دارویی است — به همین دلیل پایشِ عینیِ این عمق در چنین مواردی اهمیتِ بیشتری پیدا می‌کند.

محدوده‌ی هدفِ BIS در جراحی‌های همراه با نورومانیتورینگ

یک مطالعه‌ی مشاهده‌ایِ آینده‌نگر (Hudec و همکاران، ۲۰۲۴) روی ۵۰ بیمارِ ۴ تا ۲۳ ساله تحتِ بیهوشیِ کاملِ وریدی (TIVA) دو عمقِ متفاوتِ BIS را مقایسه کرد: BIS ۴۰±۵ (عمیق‌تر) در برابرِ BIS ۶۰±۵ (سطحی‌تر). در عمقِ بیشتر، دامنه‌ی MEP به‌طورِ میانه حدودِ ۱۵٫۵٪ کاهش و تأخیرِ آن حدودِ ۴٪ افزایش نشان داد؛ این تفاوت از نظرِ آماری معنادار بود اما به گفته‌ی نویسندگان، از نظرِ بالینی معنادار نبود — یعنی در هر دو عمق، تیمِ جراحی توانست MEP را به‌درستی ثبت و تفسیر کند و هیچ‌کدام از ۵۰ بیمار عارضه‌ی عصبیِ جدید پس از عمل نداشتند.

نتیجه‌ی عملی: نگه‌داشتنِ BIS در محدوده‌ی معمولِ ۴۰ تا ۶۰ برای اکثرِ جراحی‌های همراهِ نورومانیتورینگ کافی است. اگر دامنه‌ی MEP ناگهان و به‌شدت افت کند در حالی‌که BIS در همین محدوده ثابت مانده، به گفته‌ی همین مطالعه احتمالِ یک مشکلِ فنی یا جراحی بیشتر از تغییرِ عمقِ بیهوشی است. (این مطالعه فقط MEP را بررسی کرده؛ برای SSEP همین اصلِ کلی در ادبیاتِ نورومانیتورینگ پذیرفته شده، اما مستقیماً توسطِ این مطالعه آزموده نشده است.)

آیا BIS می‌تواند ایسکمی مغزی را هم نشان دهد؟

BIS اساساً برای سنجشِ عمقِ بیهوشی طراحی شده، نه برای پایشِ خونرسانیِ مغز. با این حال، چون از EEG ساخته می‌شود و EEG به کاهشِ ناگهانیِ خونرسانی حساس است، در برخی گزارش‌های بالینی افتِ ناگهانیِ BIS به‌عنوانِ نشانه‌ی احتمالیِ ایسکمی هم دیده شده است. در یک گزارشِ موردی (Harclerode و همکاران، F1000Research، ۲۰۱۴) طیِ کویلینگِ آنوریسمِ مغزی با بالون، هر بار که بالون شریانِ مغزیِ میانی را می‌بست، BIS ظرفِ حدودِ یک دقیقه از ~۵۰ به ~۲۵ افت می‌کرد و با بازشدنِ بالون سریع به حالتِ اول برمی‌گشت؛ این افت به تیمِ جراحی کمک کرد مدتِ بستنِ بالون را کوتاه‌تر کند.

با این حال نویسندگانِ همین گزارش تأکید می‌کنند که BIS فقط لوبِ فرونتال را پوشش می‌دهد و نباید به‌عنوانِ استانداردِ تشخیصِ ایسکمیِ مغزی حین عمل در نظر گرفته شود — این فقط یک یافته‌ی جانبی از یک گزارشِ موردیِ منفرد است، نه یک روشِ اثبات‌شده‌ی پایشِ خونرسانیِ مغزی. برای این هدف، ابزارهایی مثل EEG چندکاناله یا NIRS طراحی و اعتبارسنجی شده‌اند.

محدودیت‌های BIS

با برخی داروهای بیهوشی مثل کتامین و نیتروس‌اکساید عدد BIS قابلِ اعتماد نیست.
در نوزادانِ زیرِ ۶ ماه به‌دلیلِ نابالغ‌بودنِ الگویِ EEG، تفسیرِ آن دشوار است.
هیپوترمی و آسیب‌های عصبیِ زمینه‌ای می‌توانند عددِ BIS را مستقل از عمقِ بیهوشی تغییر دهند.
تجهیزاتِ الکتروجراحی (کوتر) می‌توانند سیگنالِ EEG را دچارِ نویز و عددِ BIS را نادرست کنند.
BIS نسبت به تغییراتِ لحظه‌ایِ عمقِ بیهوشی تأخیر دارد (تا حدودِ ۱۰۴ ثانیه)، پس نباید تنها معیارِ لحظه‌به‌لحظه باشد.

جمع‌بندی

BIS جایگزینِ SSEP یا MEP نیست و مسیرِ عصبی را پایش نمی‌کند؛ نقشش این است که با یک عددِ عینی از عمقِ بیهوشی، به تیمِ بیهوشی و جراحی کمک کند بینِ هشدارِ کاذبِ ناشی از بیهوشیِ عمیق و افتِ واقعیِ سیگنال به‌دلیلِ آسیبِ عصبی تمایز بگذارند و هم‌زمان از خطرِ هوشیاریِ ناخواسته — به‌خصوص در جراحی‌هایی که شل‌کننده‌ی عضلانی محدود است — پیشگیری کنند. همین نقشِ مکمل، BIS را به یکی از ابزارهایِ کمکیِ رایج در اتاق‌های عملِ مجهز به نورومانیتورینگ تبدیل کرده است.

منابع

این مطلب صرفاً جنبه‌ی آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان تخصصی پزشکی نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک متخصص مشورت کنید.

مطالب آموزشی جایگزین پروتکل مرکز و تصمیم تیم بالینی نیستند.

بازگشت به مقالات نورومانیتورینگ چیست؟بررسی آناتومی مرتبط