SDR چیست؟ نورومانیتورینگ ریزوتومی پشتی انتخابی و درجه‌بندی فیلیپس-پارک

در کودکانِ مبتلا به اسپاستیسیتیِ ناشیِ از فلج مغزی، یکی از روش‌های جراحیِ کاهنده‌ی سفتیِ عضلانی، ریزوتومی پشتی انتخابی (Selective Dorsal Rhizotomy – SDR) است. برخلافِ بیشترِ مقالاتِ نورومانیتورینگ که حولِ محافظت از یک عصب یا مسیرِ مشخص می‌چرخند، در SDR هدفِ نورومانیتورینگِ حین عمل (IONM) چیزِ دیگری است: کمک به جراح برای انتخابِ درستِ ریشه‌های عصبیِ غیرطبیعی که باید قطع شوند.

SDR یعنی چه؟

در جراحیِ SDR، جراح ریشه‌های عصبیِ پشتیِ (حسی) کمری و خاجی (تقریباً L1 تا S2) را که نزدیکِ مخروطِ نخاعی قرار دارند، به چند رشته‌ی کوچک‌تر (rootlet) تقسیم می‌کند. سپس بخشی از این رشته‌ها — که در آزمونِ الکتروفیزیولوژیک پاسخِ غیرطبیعی نشان می‌دهند — قطع می‌شوند تا ورودیِ حسیِ بیش‌ازحدی که به رفلکس‌های اسپاستیک دامن می‌زند، کاهش یابد. معمولاً حدودِ ۵۰ تا ۷۰ درصد از رشته‌های هر ریشه قطع می‌شوند.

چرا نورومانیتورینگ حین عمل لازم است؟

چالشِ اصلیِ جراح این است: از میانِ چندین رشته‌ی ریشه‌ی پشتی که ظاهراً شبیهِ هم‌اند، کدام‌ها واقعاً در چرخه‌ی اسپاستیسیتیِ بیمار نقش دارند؟ IONM با تحریکِ الکتریکیِ هر رشته به‌طورِ جداگانه و ثبتِ پاسخِ عضلانیِ آن، به جراح کمک می‌کند رشته‌های «پرفعالیت» را از رشته‌های طبیعی تشخیص دهد — کاری که با چشمِ غیرمسلح ممکن نیست.

روشِ تحریک و ثبت

هر رشته با یک پروبِ دستیِ مونوپولار در دو مرحله بررسی می‌شود:

• مرحله‌ی تعیینِ آستانه: با پالس‌های کوتاهِ تک‌فاز (حدودِ ۰.۱ میلی‌ثانیه) و جریانِ روبه‌افزایش، حداقلِ شدتی که یک پاسخِ عضلانیِ قابل‌ثبت (CMAP) ایجاد می‌کند، پیدا می‌شود.
• مرحله‌ی تحریکِ تتانیک: در همان شدتِ آستانه، یک قطارِ تحریکِ ۵۰ هرتزی و یک‌ثانیه‌ای به رشته داده می‌شود و الگویِ پاسخِ EMG ثبت می‌گردد.

پاسخ‌ها با الکترودهای سوزنیِ زیرِ پوست، هم‌زمان از چند عضله‌ی اندامِ تحتانیِ دو طرف (مانندِ عضلاتِ چهارسررانی، همسترینگ، ساقی قدامی، دوقلو و کف پا) و همچنین از اسفنکترِ خارجیِ مقعد ثبت می‌شوند تا کنترلِ مثانه و روده هم حین جراحی پایش شود.

مقیاسِ درجه‌بندیِ فیلیپس-پارک

الگویِ پاسخِ هر رشته به تحریکِ ۵۰ هرتزی، بر اساسِ مقیاسِ فیلیپس-پارک (Phillips and Park) درجه‌بندی می‌شود:

• درجه ۰: پاسخِ تک‌ضربه‌ای یا عدمِ واکنشِ غیرطبیعی به تحریک — طبیعی تلقی می‌شود.
• درجه‌ی ۱ و ۲: پاسخِ مداوم و پایدار که فقط در همان میوتومِ هم‌سو (درجه ۱) یا میوتومِ مجاور (درجه ۲) دیده می‌شود.
• درجه‌ی ۳ و ۴: پاسخِ مداوم و گسترده که در چند سطحِ هم‌سو (درجه ۳) و/یا حتی در سمتِ مقابل (درجه ۴) هم ظاهر می‌شود.

تمایزِ رفلکس از پاسخِ مستقیمِ حرکتی (M-response)

یکی از نکاتِ فنیِ حساس این است که تحریکِ ریشه‌ی پشتی، اگر شدتِ جریان بیش‌ازحد باشد، ممکن است به‌طورِ ناخواسته ریشه‌ی شکمی (حرکتی) مجاور را هم تحریک کند و یک پاسخِ مستقیمِ حرکتی (M-response) ایجاد شود — نه یک پاسخِ رفلکسیِ واقعی. این دو نوع پاسخ فقط با توجهِ دقیق به شدتِ جریانِ تحریک و تأخیرِ پاسخ از هم قابل‌افتراق‌اند؛ اگر این نکته رعایت نشود، ممکن است رشته‌ای به‌اشتباه «غیرطبیعی» طبقه‌بندی شود.

محدودیت‌ها و نکاتِ احتیاط

• ارزشِ بالینیِ IONM در SDR هنوز محلِ بحث است و برخی مطالعات محکم‌بودنِ (robustness) آن را زیرِ سؤال برده‌اند؛ همچنان به شواهدِ مقایسه‌ایِ بیشتری برای اثباتِ قطعیِ سودمندی نیاز است.
• کشیدنِ ملایمِ (retraction) و تشریحِ رشته‌های ریشه‌ی پشتی می‌تواند به‌طورِ موقت باعثِ بلوکِ هدایتی در الیافِ آوران شود و پاسخِ رفلکسی را کاذباً کاهش دهد — یعنی رشته‌ای که واقعاً درگیر است، ممکن است در آن لحظه پاسخِ ضعیف‌تری نشان دهد.
• نوعِ بیهوشی روی آستانه‌ی تحریک، تأخیرِ پاسخ و الگویِ EMG اثر می‌گذارد؛ به همین دلیل هماهنگیِ نزدیک بین تیمِ نورومانیتورینگ و بیهوشی ضروری است.
• این روش جایگزینِ قضاوتِ بالینیِ جراح نیست؛ درجه‌بندیِ الکتروفیزیولوژیک یکی از چند ورودیِ تصمیم‌گیری در کنارِ معاینه‌ی بالینیِ پیش از عمل است.

جمع‌بندی

در SDR، نورومانیتورینگ حین عمل نقشِ «چشمِ انتخاب‌گر» را دارد: با تحریکِ آستانه‌ایِ هر رشته‌ی ریشه‌ی پشتی و درجه‌بندیِ پاسخِ آن بر اساسِ مقیاسِ فیلیپس-پارک، به جراح کمک می‌کند از میانِ ده‌ها رشته‌ی مشابه، همان‌هایی را که واقعاً در چرخه‌ی اسپاستیسیتیِ بیمار نقش دارند شناسایی و قطع کند — با هدفِ کاهشِ سفتیِ عضلانی و حفظِ حداکثریِ عملکردِ حرکتی، مثانه و روده.

این مطلب صرفاً جنبه‌ی آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان تخصصی پزشکی نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک متخصص مشورت کنید.